DEFINICIJA

jedna od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u dječjoj dobi
vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u ureter i kanalni sustav bubrega

ZNAČAJ

učestalost- 1,3% asimptomatske djece

30-60% djece sa uroinfekcijom ima VUR (70% < 1 godine života)

posljedice refluksa- 4% razvije kroničnu bubrežnu insuficijenciju (20-30% bolesnika na dijalizi ima refluks nefropatiju), 10% hipertenziju, vrlo česte su komplikacije u trudnoći ( IUGR, pobačaji, prematuritet) i uroinfekcije u trudnoći (40% nakon kirurške korekcije VURa)

poligeno i AD nasljeđivanje- do 30% braće i sestara ima VUR i 60% djece roditelja s VURom

PODJELA

I
1) primarni- prirođena abnormalnost vezikoureteralnog spoja
2) sekundarni- nastaje zbog upale, infravezikalne opstrukcije, neurogenog mjehura, funkcionalnog poremećaja donjeg urotrakta

II
1) mikcijski, aktivni, visokotlačni
2) pasivni, spontani,niskotlačni

III
Prema IRS 5 stupnjeva :
I- distalni dio uretera

II- ureter i kanalni sustav bubrega bez dilatacije

III- blago proširenje čašica

IV- više od 50% čašica prošireno, gubitak fornicealnih kuteva

V- proširene sve čašice, gubitak papilarnih impresija

VEZIKOURETERALNI SPOJ

- valvularni mehanizam-

1) kosi tijek uretera u mjehuru
2) dužina intravezikalnog uretera/ omjer promjera prema dužini (odrasli 1:5, novorođenčad 1:2,4)
3)dobra fiksacija uretera u zidu mjehura

PATOFIZIOLOGIJA REFLUKSA

1) ometanje normalne urodinamike urotrakta
2) prijenos bakterija iz mjehura u gornji mokraćni sustav (IRR)
3) ožiljčenje parenhima bubrega (sterilni vrs infektivni VUR)

KLINIČKA SLIKA

upale mokraćnih puteva, asimptomatska bakteriurija, lumbalna bol pri mokrenju ili kod zadržavanja mokraće u mjehuru

nenapredovanje na težini, povišena temperatura, cijanoza, konvulzije, žutica, proljev, povraćanje itd.

DIJAGNOZA

rana dijagnoza- spriječava epizode akutnog pijelonefritisa, nastanak ožiljčenja bubrega, refluksne nefropatije, hipertenzije, renalne insuficijencije

1) MCUG- mikcijska cistouretrografija
- najstarija metoda za dijagnozu refluksa
- vrijeme izvođenja- nakon sterilizacije urina
- kateter se postavlja u mokraćni mjerhur, puni se kontrastom i snima u vrijeme punjenja i mokrenja
- zračenje gonada !!
- prednosti- stupnjevanje, izgled mjehura i uretre
- jedan negativan nalaz ne isključuje VUR
- indikacije:
a) uroinfekcija do 3g (1g? 5g?); dječaci svake dobi; svaka febrilna uroinfekcija
b) prenatalno dijagnosticirana hidronefroza (25% VUR III st ima uredan postnatalni UZV)
c) neurogeni mjehur, multicistični bubreg, imperforirani anus, unilateralna ageneza bubrega, stenoza ureteropelvičnog vrata itd.

2) RADIOIZOTOPNA CISTOGRAFIJA
50-200 puta manje zračenje, kontinuirani monitoring
mane- nemoguće precizno stupnjevanje, morfologija mjehura i uretre
kod djevojčica, praćenja, screeninga obitelji, postoperatvno praćenje

3) ULTRAZVUČNA CISTOGRAFIJA
najnovija metoda, koja u mnogim ustanovama u potpunosti zamjenjuje MCUG
velika prednost- nema zračenja!
mane- nemogućnost preciznog stupnjevanja, cijena kontrasta
razvoj UZV tehnologije- metoda budućnosti
odlična za praćenje djece sa refluksom, kod djevojčica i nakon prve uroinfekcije, screening obitelji, postoperativno praćenje

OSTALE METODE:

1) ULTRAZVUK
procjena veličine, položaja i oblika bubrega, dilatacije kanalnog sustava, širine i strukture parenhima
oblik mokraćnog mjehura, debljina stijenke, rezidualni urin nakon mokrenja, dilatacija distalnog uretera
uredan UZV nalaz ne isključuje VUR- 12% V st, 30% IV st, 80% III st. ima normalan UZV nalaz

2) SCINTIGRAFIJA BUBREGA (DMSA)
za dijagnozu pijelonefritičkih ožiljaka i akutnog pijelonefritisa
akutni defekti dovode do ožiljčenja u 36-52% bubrega (>4 mjeseca)
fokalno ili generalizirano snižen «uptake» u stanicama proksimalnih tubula
senzitivnost 92%, specifičnost 98%

3) POWER DOPPLER BUBREGA
sitne krvne žile sve do kapsule (interlobularne)
defekti vaskularizacije zbog upalnog edema i infiltracije
uloga kod ožiljaka

4) DINAMIČKA SCINTIGRAFIJA BUBREGA (DTPA)
s dekonvulucijom- produženo vrijeme prolaza kroz parenhim, smetnje pražnjenja u odvodnim putevima zbog opstrukcije i poremećene urodinamike
zadržavanje radioizotopa u bubregu nakon mokrenja

5) IVP
deformacije pelvikalicealnog sustava, ožiljčenje, smanjena veličina bubrega, dilatacija i vijugavost uretera
fokalno stanjenje parenhima i deformacija pripadajućih čašica- vidljivo tek nakon 2 godine

6) CISTOSKOPIJA
danas ima manje značanje, izvodi se samo prije operativnog liječenja
građa vezikoureteralnog spoja- smještaj i izgled ušća, dužina submukoznog tunela
izgled sluznice- upalne promjene, cistični cistitis
stijenka mjehura- trabekulacije, divertikuli

7) URODINAMIKA
kod sumnje na sekundarni VUR- neurogeni mjehur, funkcionalni poremećaji donjeg urotrakta
kod svakog djeteta sa refluksom iza 2. g života
prije odluke o operativnom zahvatu

SEKUNDARNI VUR

1) neurogeni mjehur
poremećena funkcija detruzora i vanjskog sfinktera uretre- visoki intravezikalni tlakovi, neadekvatno pražnjenje mjehura
konzervativno liječenje- kateterizacija mjehura + medikamentozno- 62% nestajanje VURa

2) funkcionalni poremećaji donjeg urotrakta
nestabilni mjehur, disfunkcijsko mokrenje, lijeni mjehur
50% ima VUR
iza 2 godine života- vrhunac učestalosti 4-5 godina, djevojčice
23% nema uroinfekcije već samo dnevnu i/ili noćnu inkontinenciju urina
kirurška terapija- česti recidivi, pogoršanje uroinfekcija
uroterapija i biofeedback

PROGNOZA
tendencija spontanog nestanka s porastom životne dobi:
1) produljenje intravezikalnog segmenta uretera
2) sazrijevanje kontrole mokrenja

- I i II- 80%, III- 60%, IV- 40% (bilateralni III i IV- 10%)

LIJEČENJE

KONZERVATIVNO

temelj- sterilni refluks ne izaziva ožiljčenje bubrega i rastom postoji tendencija spontanog nestanka refluksa
indikacije- VUR I, II i III stupnja i svaki u djeteta do 1 godine
unutar 24-48 sati baktericidni antibiotik / 10-14 dana, dalje profilaksa
trimetoprim 0,5-2 mg/kg
nitrofurantoin 1-2 mg/kg
cefaklor 10 mg/kg
terapija urodinamskog poremećaja
puno tekućine, higijena spolovila, regulacija stolice

KIRURŠKO LIJEČENJE

indikacije ????
odluka ovisi o dobi djeteta, stupnju VURa, težini prethodnih uroinfekcija, prisutstvu i težini ožiljaka, suradnji roditelja i djece (uzimanje terapije itd)
u 1. godini SAMO kod teških recidivirajućih pijelonefritisa
V stupanj- ako perzistira iza 1. ili 2. godine života
IV stupanj- različiti stavovi; ako ne nestane u 3. godini života
reimplantacija uretera

novo- endoskopsko liječenje Defluxom – 90% uspjeh nakon 1. injekcije, 95% nakon druge

PRAĆENJE

svaki mjesec urin i urinokultura, kod povišene temperature i smrdljivog urina
svakih 12 mjeseci- RR, TV, TT,
ultrazvučna ili radioizotopna cistografija, bubrežna funkcija (kreatinin), rast bubrega (UZV), stari i ev. novi ožiljci (scintigrafija)